Стресс как фактор риска

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) считаются эпидемией XXI века и одной из главных угроз здоровью и жизни населения – по данным Росстата в нашей стране они -причина почти половины всех смертей.

Важность контроля и мониторинга прогресса, достигнутого в области профилактики и борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) подчеркивалось в ходе совещания Генеральной Ассамблеи ООН о предупреждении и борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями [Нью-Йорк, 2011]. На нем была принята Политическая декларация Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике и контролю CCЗ. В пункте 66/2 эта декларация призывает ВОЗ, до конца 2012 года разработать, в том числе путем многосекторального процесса, всеобъемлющую глобальную структуру, набор показателей, способных на региональном и страновом уровне отслеживать тенденции и оценивать достигнутый прогресс, в осуществлении национальных стратегий и планов по профилактике ССЗ.

Для эффективного снижения смертности от ССЗ важно изучение этого заболевания и его профилактики среди всего населения, в частности – выявление факторов риска и оценка мер их профилактики. В России подобную работу, начиная с 1975 года, ведет НИИ терапии и профилактической медицины – филиал ФИЦ «Институт цитологии и генетики СО РАН». Подробности – в очередном материале цикла, посвященного 10-летию образования ФИЦ ИЦиГ СО РАН.

Первыми в мире исследованиями в этом направление занялись в США, где еще в 1948 году было запущено масштабное Фрамингемское исследование сердца, посвященное выявлению факторов риска ССЗ. Это одно из самых продолжительных эпидемиологических исследований в истории медицины, которое продолжается до сих пор, выявило основные факторы риска (ФР) ССЗ, такие как высокое артериальное давление, курение, повышенный уровень холестерина, избыточную массу тела, малоподвижный образ жизни. Также в рамках этой программы было доказано, что профилактические программы, направленные на устранение этих факторов, значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ.

В 1965 году правительства экономически развитых стран Европы обратились в ВОЗ с просьбой усилить ее деятельность в области борьбы с ССЗ. В ответ на эту просьбу Европейское региональное бюро ВОЗ разработало обширную программу исследований в области этих заболеваний, одним из разделов которой было параллельное изучение в международном масштабе случаев острых инфарктов миокарда (ИМ) среди населения. Обращение в ВОЗ было обусловлено с одной стороны тем, что как в СССР, так и за рубежом было опубликовано большое количество работ, посвященных изучению заболеваемости ИМ. Однако, приводимые данные настолько различались, что на основании этих показателей делать серьезные выводы было весьма затруднительно. С другой стороны, несмотря на различия в показателях частоты ИМ, отмечалась тенденция к росту заболеваемости ИМ. Тенденции к росту смертности от ИМ имели место, несмотря на все усовершенствования методов лечения в клиниках и научные поиски в борьбе с заболеванием. Можно сказать, что заболеваемость и смертность от ИМ росли параллельно. Однако, приводились и другие результаты, т.е. снижение смертности от ИМ.   Такое снижение смертности от ИМ объяснялось более совершенной ранней диагностикой и адекватным лечением. Считалось, что ИМ потерял свой роковой характер из-за достигнутых успехов в диагностике и лечении данных больных и что прогноз при нем стал более благоприятным. Все вышеизложенное говорило о том, что возникла явная необходимость точной регистрации случаев ИМ и его последствий не только в отдельных странах, но и в обширном радиусе стран, отличающихся   друг от друга по своим социально-экономическим характеристикам. Для получения точной картины о заболеваемости и смертности населения от ИМ, основной причины смертности при ССЗ, Европейское бюро ВОЗ разработало и запустило жестко стандартизованную программу ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» К концу 1970 г. 17 центров в Европе и 2 в других странах были готовы   принять участие в программе "Регистр острого инфаркта миокарда".

Общая численность жителей обследуемой популяции составила около 7 миллионов человек. Программа была рассчитана на работу среди населения в возрасте 25 - 64 лет, то есть на половину из 7 миллионов, в течение одного года. Зона высокой заболеваемости ИМ образовывала полумесяц вокруг севера и запада Европы, расширяясь внутрь от зоны высокой заболеваемости через центр Европы, проходила зона средней заболеваемости, в полукружье этой зоны находилась зона с низкой заболеваемостью. Попытки организовать    сравнение    случаев заболеваемости в международном масштабе ранее осложнялись ввиду отсутствия единых критериев диагностики. В этом отношении программа "Регистр острою инфаркта миокарда" уникальна. Показатели заболеваемости, полученные по программе, явились важным подтверждением значительных географических различий в заболеваемости и смертности, вызванной ССЗ. Но наиболее потрясающим оказался вывод о том, что, несмотря на все достижения кардиологии благодаря которым, как представлялось, удавалось спасти многих больных, летальность от ИМ в течение года составляла почти половину заболевших.

 Позднее, в 1970-х годах в Финляндии, которая вошла в то время в число лидеров по смертности населения от ССЗ, стартовал профилактический Северо-Карельский проект, продлившийся десять лет. Он представлял собой программу профилактических мер по устранению основных ФР ССЗ и подтвердил эффективность такой работы, существенно снизив уровень заболеваемости и смертности от ССЗ и, в частности, от инфаркта миокарда.

Наша страна так же участвовала в программе ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда", но у нас он был ограничен только Москвой, где тоже были зафиксированы очень высокие показатели заболеваемости и смертности от ИМ.  

В дальнейшем, академик РАМН (и будущий министр здравоохранения СССР) Евгений Иванович Чазов инициировал запуск первых советских программ профилактики ССЗ. Понимая, что одной Москвой ограничиваться нельзя, Чазов искал тех, кто помог бы ему распространить эту работу на территории всей страны. В Сибири таким человеком оказался академик РАМН Юрий Петрович Никитин, в то время проректор по научной работе НГМИ, заведующий кафедрой терапии Факультета усовершенствования врачей НГМИ, будущий инициатор создания НИИТПМ и его первый руководитель.

Начало стандартных эпидемиологических исследований в Новосибирске относится к 1975 г., т.е. 50 лет назад, когда академиком АМН СССР Чазовым Е.И., возглавлявшим, созданный на базе НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова АМН СССР, Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР (ВКНЦ), главным кардиологом Минздрава (МЗ) Союза Советских Социалистических республик (СССР), было запущено создание кардиологической службы в бывшем СССР. В этом же году академик Чазов Е.И. предложил академику Никитину Ю.П. развивать эпидемиологические исследования сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ), их факторов риска в г. Новосибирске. Предложение было сделано в связи с тем, что в то время кафедра терапии Факультета усовершенствования врачей НГМИ (ФУВ) возглавляемая академиком Никитиным Ю.П.  занималась изучением эпидемиологии ССЗ и факторов риска (ФР) ССЗ у железнодорожников с учетом международных методик на базе Дорожной клинической больницы.

Первой программой для запуска по предложению академика Чазова Е.И.  была программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда». Это было связано с тем, что не было центра, расположенного в Северных регионах страны, для сравнения с Европейской частью. В 1977 г. Программа ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда" стартовала на базе

Центральной научно-исследовательской лаборатории НГМИ и Новосибирского городского отдела здравоохранения под патронажем академика Никитина Ю.П., как проректора по научной работе НГМИ.

Было показано, что заболеваемость и смертность населения г. Новосибирска от ИМ одна из самых высоких в мире и в течение почти 50-лет относительно стабильна за исключением некоторых лет (1988, 1994, 1998 – достоверный рост; 2019-2020 – достоверное снижение); отмечен вектор снижения заболеваемости с северо-востока на юго-запад.

«Мы, впервые в мире еще в прошлом веке доказали, что ранняя госпитализация заболевших инфарктом миокарда значительно улучшает прогноз заболевших и в два раза снижает госпитальную летальность. В настоящее время рекомендации по ранней госпитализации включены в методические рекомендации по оказании помощи больным с острым коронарным синдромом как Европейского общества кардиологов, так и Российские методические рекомендации. В связи с большой практической пользой программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» был создан в практическом здравоохранении Городской отдел «Регистр острого инфаркта миокарда», который проработал 10 лет», - рассказал главный научный сотрудник лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний ИЦиГ СО РАН, профессор, д. м. н. Валерий Гафаров.

 Эта работа продолжилась и после образования НИИ ТПМ, который в 1980-х годах стал одним из центров ВОЗ в рамках еще более масштабного международного исследования «Мониторинг тенденций и детерминант ССЗ («MONICA»)» (38 центров в 28 странах мира)

«Мы ведем эту работу на протяжении сорока пяти лет; в это исследование входит программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» по изучению заболеваемости и смертности населения от острого ИМ; так же в ее рамках проводилось несколько массовых скринингов тысяч жителей Новосибирска и в результате, мы получили данные, которые легли в основу целого ряда научных изысканий.

Все мы знаем драматическую ситуацию со сверхсмертностью в России в 1994 г. Многие наши зарубежные оппоненты утверждали, что она связана с потреблением алкоголя.

Наиболее интересные результаты дала программа ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда" по изучению заболеваемости и смертности населения от ИМ в 1994 г., когда мы зафиксировали резкий рост заболеваемости и смертности населения инфарктом миокарда на фоне сохранения прежнего уровня основных факторов риска. Мы стали разбираться, в чем же дело и обратили внимание на психосоциальные факторы», - вспоминает Валерий Гафаров.  

Этим факторам была посвящена одна из подпрограмм исследования - «MONICA-Психосоциальная». И именно на основе ее данных было показано, что эти факторы демонстрируют серьезный рост, начиная с 1988 года и достигая пика как раз к 1994 году, на который пришлась и сверхсмертность от ССЗ. Таким образом впервые в мире было показано, что рост заболеваемости и смертности населения от ИМ, полученным на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», является маркером нарастания социального стресса в популяции. Следует обратить внимание и на достоверное снижение заболеваемости и смертности населения от ИМ в 2019-2020 гг. Это время пандемии COVID-19 и всеобщей вакцинации, затронувшей все слои населения. Вероятно именно вакцинация, как противовоспалительный компонент, привела  к снижению частоты развития ИМ среди населения.

Поначалу медицинское сообщество скептически отнеслось к подобным заявлениям, больше внимания уделялось поведенческим «традиционным» факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таким как курение и избыточный вес. Но по мере выхода новых научных работ (только новосибирские авторы с 1988 г. выпустили двадцать две монографии, в том числе 8 в зарубежной печати, и большое количество научных статей на эту тему) и накоплению результатов скрининговых и других исследований, ситуация стала меняться. И уже в 2012 году в рекомендации Европейского Общества Кардиологов по предложению новосибирских ученых были внесены психосоциальные факторы, как вторые по значимости факторы риска ССЗ.

«Хочу подчеркнуть, мы были первыми в мире, кто на материале популяционных эпидемиологических исследований добился включения этих факторов в официальные рекомендации, а также доказал, что именно сердечно-сосудистые заболевания, а не потребление алкоголя, являются причиной сверхсмертности в России в 1990-х годах», - подчеркнул профессор Гафаров.

Продолжая работу, ученые НИИТПМ изучили, как менялись психосоциальные факторы риска среди населения Сибири в возрасте 25–64 лет за последние тридцать пять лет, проследили динамику и гендерные особенности этих различий. В 1990-х и начале 2000-х годов отмечался высокий уровень тревожности, жизненного истощения, нарушений сна   как у мужчин, так и у женщин, затем этот показатель стал снижаться.

Сменилось и отношение к состоянию своего здоровья у населения. Если в 1990-х и начале 2000-х годов оно не являлось ценностной категорией, то в настоящее время население стало понимать, что от состояния здоровья напрямую зависит благосостояние.

Тем не менее, общая картина говорит о том, что несмотря на снижение частоты отрицательных аффективных состояний, в жизни сибиряков по-прежнему много психосоциальных стрессовых ситуаций и понимание того, как развивается эта ситуация является чрезвычайно актуальным для системы здравоохранения.

В настоящее время обработаны результаты скрининга 2018, в рамках которого, в частности, особое внимание обратили на молодую возрастную группу (возраст 25−44 года). Они показали, что увеличилась депрессия у мужчин, у молодых, но снизилась тревожность у молодых женщин.

Впрочем, как полагают исследователи, результаты следующего скрининга (2022-23 годов) тоже покажут определенные изменения, поскольку на них будут влиять и последствия пандемии COVID-19. Частично эта тема была отражена в докладе старшего научного сотрудника НИИТПМ, к.м.н. Дмитрия Панова на конгрессе Европейского общества кардиологов в 2021 году.

В своем докладе Дмитрий Олегович показал, какое влияние на риск развития болезней сердца оказывает жизненное истощение или его синоним ­­- синдром «выгорания». Этот термин вошел в оборот врачей в конце прошлого века и обозначает совокупность негативных симптомов, включая физическое истощение и чувство безнадежности.

«Воздействию этого фактора подвергались и подвергаются многие люди во время длительной вынужденной изоляции, которая сопровождает мировую пандемию коронавируса. Спустя некоторое время, это неизбежно проявится в состоянии их здоровья, думаю, поэтому уже сейчас большой интерес вызывают такие работы, как наша. Ведь они позволяют спрогнозировать сроки и масштабы этой отложенной реакции», - отмечал докладчик.

Благодаря многолетним исследованиям, новосибирские ученые смогли не просто указать на фактор риска, но и измерить его воздействие. По их расчетам, жизненное истощение повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта, артериальной гипертензиии (спустя три – пять лет) в 2,5 – 3 раза. Учитывая всемирные масштабы влияния пандемии и карантина, рост сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) тоже может измеряться многими миллионами новых пациентов.

Новым направлением является исследование психосоциальных факторов и их молекулярно-генетических маркеров. В ходе проведения частотного анализа было установлено, что в открытой мужской популяции г.  Новосибирска лица с генотипом 4 /6 DRD4, генотипов 9/10 и 9/9 DAT чаще встречались в группе с высокими значениями психосоциальных факторов. Риск развития депрессии повышался более чем в 2 раза у носителей генотипа G/A в сравнении с носителями генотипа G/G гена TNF-α. Носительство аллеля А в генотипе гена TNF-α повышало риск развития депрессии в 2,3 раза. Было обнаружено, что сна и избыток сна (нарушения) в 4,5 раза и в 4 раза (соответственно) достоверно чаще наблюдись среди лиц, несущих аллель Т гена NPAS2 rs4851377, чем аллель С. Носители генотипа A/A гена PER2 имели тенденции к более короткой продолжительности сна – 5 часов или меньше , в сравнении с носителями генотипов A/G и G/G.. Носители генотипа C/T гена ARNTL rs2278749 чаще имели плохое качество сна. Высокий уровень депрессии чаще встречался у лиц с гетерозиготным генотипом T/C гена DRD2/ANKK1 Taq1A. Среди лиц с высоким уровнем жизненного истощения чаще встречался генотип A/A VAL158MET rs4680 гена COMT. Эти результаты крайне важны для персонифицированной медицины

В самом НИИТПМ работа в данном направлении продолжается. «Накопленные знания и результаты новых скринингов среди населения, позволяют нам делать все более точные прогнозы изменений динамики ССЗ в Новосибирске и понимать, насколько эффективно работают те или иные профилактические меры», - подытожил Валерий Гафаров.